PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

            Yang paling dikenal sebagai tiga penyebab klasik kematian ibu di samping infeksi dan preeclampsia adalah perdarahan. Perdarahan pascapersalinan (PPP) adalah perdarahan yang massif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena kehamilan ektopik dan abortus. PPP bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. Dengan berbagai kemajuan pelayanan obstetric di berbagai tempat di Indonesia, maka telah terjadi pergeseran kausal kematian ibu bersalin dengan perdarahan dan infeksi yang semakin berkurang, tetapi penyebab eklampsia dan penyakit medic non-kehamilan semakin menonjol.

Definisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan.

Efek perdarahan terhadap ibu hamil bergantung pada volume darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hipervolemia yang sudah dicapai dan kadar hemoglobin sebelumnya. Anemia dalam kehamilan yang masih tinggi di Indonesia (46 %) serta fasilitas transfuse darah yang masih terbatas menyebabkan PPP akan mengganggu penyembuhan pada masa nifas, proses involusi, dan laktasi. PPP bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari kausalnya. Misalnya PPP karena atonia uteri, PPP oleh karena robekan jalan lahir, PPP oleh karena sisa plasenta, atau oleh karena gangguan pembekuan darah. Sifat perdarahan pada PPP bisa banyak, bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok atau terus menerus sedikit demi sedikit tanpa henti.

Sebagai patokan, setelah persalinan selesai maka keadaan disebut “aman” bila kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik, dan tidak ada perdarahan aktif / merembes dari vagina.

Pada awalnya wanita hamil yang normotensi akan menunjukkan kenaikan tekanan darah sebagai respons terhadap kehilangan darah yang terjadi pada wanita hamil dengan hipertensi bisa ditemukan normotensi setelah perdarahan. Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap PPP, karena sebelumnya telah terjadi deficit cairan intravascular dan ada penumpukan cairan ekstravaskular, sehingga perdarahan yang sedikit saja akan cepat mempengaruhi hemodinamika ibu dan perlu penanganan segera sebelum terjadinya tanda-tanda syok.

PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45 % terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 – 73 % dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82 – 88 % dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Kausalnya dibedakan atas:

·         Perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

Ø  Hipotoni sampai atonia uteri.

ü  Akibat anestasi

ü  Distensi berlebihan (gemeli, anak kembar, hidramnion)

ü  Partus lama, partus kasep

ü  Partus presipitatus/partus terlalu cepat

ü  Persalinan karena induksi oksitosin

ü  Multiparitas

ü  Korioamnionitis

ü  Pernah atonia sebelumnya

Ø  Sisa plasenta.

ü  Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

ü  Plasenta susenturiata

ü  Plasenta akreta, inkreta, perkreta

·         Perdarahan karena robekan.

Ø  Episiotomy yang melebar.

Ø  Robekan pada perineum, vagina, dan serviks.

Ø  Rupture uteri.

·         Gangguan koagulasi.

Ø  Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

Berdasarkan saat terjadinya PPP dapat dibagi menjadi PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversion uteri. PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

Jumlah perdarahan yang diperkirakan terjadi sering hanya 50 % dari jumlah darah yang hilang. Perdarahan yang aktif dan merembes terus dalam waktu lama saat melakukan prosedur tindakan juga bisa menyebabkan PPP. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan Hb dan hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan yang terjadi saat persalinan dibandingkan dengan keadaan prapersalinan.

1.      Atonia Uteri

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan:

·         Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri.

·         Pemebrian misoprostol per oral 2 – 3 tablet (400 – 600 µg) segera setelah bayi lahir.

Factor predisposisinya adalah sebagai berikut.

1.      Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gamely, polihidramnion, atau anak terlalu besar.

2.      Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.

3.      Kehamilan grande-multipara.

4.      Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

5.      Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

6.      Infeksi intrauterine (korioamnionitis).

7.      Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

a.      Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 – 1.000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

b.      Tindakan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Secara lengkap dapat dilihat pada Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, JNPKKR-POGI Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002 dan Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta 2002.

Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut:

·         Sikap Trendelenburg, memasang venosus line, dan memberikan oksigen.

·         Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:

Ø  Masase fundus uteri dan merangsang putting susu.

Ø  Pemebrian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara I.M., I.V., atau S.C.

Ø  Memberikan derivate prostaglandin F2α (carboprost tromethamine) yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardi.

Ø  Pemberian misoprostol 800 – 1.000 µg per-rektal.

Ø  Kompresi bimanual eksternal dan / atau internal.

Ø  Kompresi aorta abdominalis.

Ø  Pemasangan “tampon kondom”, kondom dalam kavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infuse 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.

Ø  Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan.

·         Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa:

Ø  Ligasi arteria uterine atau arteria ovarika.

Ø  Operasi ransel B Lynch.

Ø  Histerektomi supravaginal.

Ø  Histerektomi total abdominal.

2.      Robekan Jalan Lahir

Pada umunya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomy, robekan perineum spontan derajat ringan sampau rupture perinea totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat, rupture uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai speculum untuk mencari sumber perdarahan dengan cirri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena rupture uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intrabdominal. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.

Teknik penjahitan memerlukan sisten, anestesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.

3.      Retensio Plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.

Factor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta  dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dengan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfuse darah sesuai dengan keperluannya.

4.      Inversi Uterus

Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya inverse uterus. Inverse uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

Factor-faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (maneuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras atau bersin).

Melakukan traksi umbilicus pada pertolongan aktif kala III dengan uterus yang masih atonia memungkinkan terjadinya inversi uteri.

            Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda:

·         Syok karena kesakitan.

·         Perdarahan banyak bergumpal.

·         Di vulva tampak endometrium terbalik atau tanpa plasenta yang masih melekat.

·         Bila bari terjadi, maka prognosis cukup baik akan terjadi bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.

a.      Tindakan

Secara garis besar tindakan yang dilakukan sebagai berikut.

·         Memanggil bantuan anestesi dan memasang infuse untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat.

·         Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO₄ untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal ini dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak.

·         Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infuse atau I.M. tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru dilepaskan.

·         Pemberian antibiotika dan transfuse darah sesuai dengan keperluannya.

·         Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan maneuver di atas tidak dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.

5.      Perdarahan karena Gangguan Pembekuan Darah

Kausal PPP karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung dan lain-lain.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT (partial thromboplastin time).

Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan tranfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA (epsilon amnio caproic acid).

a.      Pencegahan

Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut.

·         Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat kehamilan dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

·       Mengenal factor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan.

·         Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.

·         Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

·         Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun.

·         Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama mengahadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.