IKTERUS (HIPERBILIRUBINEMIA)

A.     Definisi

Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa, yang terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. Disebut hiperbilirubinemia apabila didapatkan kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% (85 µmol/L).

B.      Prinsip Dasar

1.      Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan, terutama bayi kurang bulan.

2.      Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis.

3.      Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat pada neonatus.

4.      Peningkatan bilirubin dalam darah disebabkan oleh pembentukan yang berlebihan dan atau pengeluaran yang kurang sempurna.

5.      Ikterus perlu ditangani secara seksama karena bilirubin akan masuk ke dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian (ensepalopati biliaris).

C.      Diagnostik

1.      Anamnesis

a.      Riwayat ikterus pada anak sebelumnya.

b.      Riwayat penyakit anemia dengan pembesaran hati, limpa dan atau pengangkatan limpa dalam keluarga.

c.       Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil.

d.      Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini.

e.      Riwayat trauma persalinan, asfiksia.

2.      Pemeriksaan

a.      Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir asal dengan menggunakan pencahayaan yang memadai. Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan:

1)      Hari pertama tekan pada ujung hidung atau dahi.

2)      Hari kedua tekan pada lengan dan tungkai.

3)      Hari ketiga dan seterusnya tekan pada tangan dan kaki.

b.      Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas. Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal tubuh.

c.       Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh metode Kremer.

Tabel Pembagian Ikterus Menurut Metode Kremer

Derajat Ikterus	Daerah Ikterus	Perkiraan Kadar Bilirubin
I	Daerah kepala dan leher	5,0 mg%
II	Sampai badan atas	9,0 mg%
III	Sampai badan bawah hingga tungkai	11,4 mg%
IV	Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut	12,4 mg%
V	Sampai daerah telapak tangan dan kaki	16,0 mg%

Tabel Perkiraan Klinis Derajat Ikterus

Usia	Ikterus Terlihat Pada	Klasifikasi
Hari 1	Setiap ikterus yang terlihat*	Ikterus berat
Hari 2	Lengan dan tungkai**
Hari 3 dan seterusnya	Tangan dan kaki

·         * Bila ikterus terlihat di bagian mana saja dari tubuh bayi pada hari pertama, menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum.

·         ** Bila ikterus terlihat pada lengan dan tungkai sampai ke tangan dan kaki pada hari kedua menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar.

Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum, apnea, suhu yang labil, sangat membantu menegakkan diagnosis penyakit utama di samping keadaan hiperbilirubinemianya.

d.      Tindak lanjut pada neonatus yang menderita hiperbilirubinemia harus dilakukan setelah bayi dipulangkan terutama 7 hari pertama pasca kelahiran.

e.      Bila ikterus menetap sampai minggu kedua pasca kelahiran, dianjurkan untuk pemeriksaan kadar bilirubin serum total dan direct serta kadar bilirubin dalam urin.

D.     Pemeriksaan Penunjang

a.      Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.

b.      Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan.

c.       Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam pertama kelahiran.

Diagnosis Banding Ikterus

Temuan
Anamnesis	Pemeriksaan	Pemeriksaan Penunjang atau Diagnosis Lain yang Sudah Diketahui	Kemungkinan Diagnosis
-    Timbul saat lahir sampai dengan hari kedua. -    Riwayat ikterus pada bayi sebelumnya. -    Riwayat penyakit keluarga: ikterus, anemi, pembesaran hati, pengangkatan limpa.	-    Sangat ikterus. -    Sangat pucat.	-    Hb < 13 gr/dl -    Ht < 39 %	Ikterus haemolitik akibat inkompatibilitas darah.
-    Timbul saat lahir sampai dengan hari kedua atau lebih. -    Riwayat infeksi maternal.	-    Sangat ikterus. -    Tanda tersangka infeksi atau sepsis (malas minum, kurang aktif, tangis lemah, suhu tubuh abnormal).	Lekositosis,lekopeni, trombositopenia.	Ikterus diduga karena infeksi berat atau sepsis (tangani dugaan infeksi berat dan fototerapi bila diperlukan).
-    Timbul pada hari pertama. -    Riwayat ibu hamil penggunaan obat. -    Ikterus hebat timbul pada hari kedua. -    Ensefalopati timbul pada hari ketiga hingga ke tujuh. -    Ikterus hebat yang tidak atau terlambat diobati.	-    Ikterus -    Sangat ikterus. -    Kejang -    Postur abnormal -    Letargi		-    Ikterus akibat obat. -    Ensefalopati bilirubin (kern-ikterus) obati kejang dan tangani ensefalopati bilirubin.
Ikterus menetap setelah usia 2 minggu.	Ikterus berlangsung > 2 minggu pada bayi cukup bulan dan > 3 minggu pada bayi kurang bulan.	Faktor pendukung: urin gelap, feses pucat.	Ikterus berkepanjangan.
-    Timbul hari kedua atau lebih. -    Bayi Berat Lahir Rendah.	Bayi tampak sehat.		Ikterus pada bayi prematur.
Timbul hari ketiga.	-    Bayi cukup bulan. -    Bayi lahir > 2500 gram, tampak sehat.		Ikterus fisiologis

E.      Manajemen (Penatalaksanaan)

1.      Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu.

2.      Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan ASI eksklusif lebih sering minimal setiap 2 jam.

3.      Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan sendok.

4.      Letakkan bayi di tempat yang cukup mendapat sinar matahari pagi selama 30 menit 3-4 hari. Jaga agar bayi tetap hangat.

5.      Kelola faktor resiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan ensefalopati biliaris.

6.      Setiap ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut: minimal kadar bilirubin serum total. Pemeriksaan ke arah adanya penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk.

7.      Pada bayi dengan ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah kondisi bayi stabil.

Panduan Terapi Sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum (Jika Fasilitas Tersedia)

Saat Timbul Ikterus	Bayi Cukup Bulan Sehat Kadar Bilirubin, mg/dl (µmol/L)	Bayi dengan Faktor Resiko (kadar bilirubin, mg/dl: µmol/L)
Hari ke-1	Setiap terlihat ikterus.	Setiap terlihat ikterus
Hari ke-2	15 (260)	13 (220)
Hari ke-3	18 (310)	16 (270)
Hari ke-4 dst.	20 (340)	17 (290)

Faktor resiko: BBLR, penyakit hemolisis karena inkompabilitas golongan darah, asfiksia, asidosis, hipoksia, trauma selebral, atau infeksi sistemik.

Pemulangan dan pemantauan lanjutan :

-          Nasehati ibunya mengenai pemberian minum dan membawa kembali jika menjadi semakin kuning.